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    太平人寿:重疾理赔不能一概而论 需依病种病情

    重大疾病是不是只要确诊了就可以向保险公司申请理赔?答案是,不完全如此。保险专家表示,重大疾病的理赔是需要依据被保险人罹患的病种及病况来判断的。

    在太平人寿近日处理的两起重大疾病理赔中,一例是在术后提交申请并获得赔付,而另一例则是确诊后即申请理赔,理赔完成时客户仍在治疗中。

    第一例山东聊城客户,于2009年投保太平人寿重大疾病保险。今年初,客户因冠状动脉性心脏病,在定点医院实施了心脏搭桥手术。术后,客户向公司报案,公司理赔人员第一时间前往医院探视,并协助其准备理赔所需材料。在客户正式提交理赔申请后6小时,公司即理赔结案,全额支付理赔款。

    无独有偶,芜湖一位客户也在近期申请了重大疾病理赔。该客户因持续咳嗽且痰中带血丝到医院就诊,检查后确诊为“肺癌”。客户家属在公司服务人员的协助下,提交了医院出具的病情诊断证明等必要材料,并向公司提出理赔申请。太平人寿受理审核后即全额支付了保险理赔款,理赔结案时,客户仍在治疗过程中。

    从以上两个理赔案例其实不难看出,重大疾病的理赔由于其具有多样性和复杂性,不能一概而论,“确诊即理赔”,并不适用于所有种类的重大疾病。具体的理赔范畴和相关标准,其实在保险产品条款中均有非常明确的说明。例如,上述案例中聊城客户实施的心脏搭桥手术。该手术虽然是因“冠心病”这一疾病引发,但并不是确诊为“冠心病”即可理赔,必须实际实施了心脏搭桥手术才具备申请理赔的条件。而对于芜湖客户而言,保险条款只对恶性肿瘤这一重疾的病种和病况程度做出了具体说明,是否已经实施治疗,并不构成理赔的必要条件。因此,该客户可以在医院出具必要的诊断证明材料后,即向保险公司申请理赔,无须等到实施具体治疗后再申请理赔。

    据悉,各家寿险公司对重大疾病的定义,都是遵照2007年4月中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义 使用规范》来执行的,该《规范》对25种必须涵盖在重大疾病保险保障范畴内的重疾种类和理赔标准,都作出了明确规定。目前,保险公司所推出的重大疾病保险产品一般在保障范围上都较《规范》有所扩展,比如太平人寿的“福利健康保障计划”即提供了50种重大疾病保障,同时还额外设立了原位癌特别给付。

    (王丹丹)

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